Wstęp — Kiedy klasyczne ponowne leczenie kanałowe nie wystarcza
W endodoncji są przypadki, w których klasyczne ponowne leczenie kanałowe (Re-Endo) wykonane przez kanał korzeniowy nie jest wystarczające. Materiał wypełniający wystaje poza wierzchołek, w okolicy tkanek okołowierzchołkowych obecna jest ziarnina zapalna, na CBCT widać przejaśnienie sięgające kości — w takich sytuacjach konieczne jest mikrochirurgiczne podejście apikalne.
W naszej klinice łączymy oba podejścia w jednej sesji — co znacznie skraca leczenie, zmniejsza koszty dla pacjenta i obniża ryzyko powikłań związanych z odsetkowymi infekcjami między wizytami. Klucz do skuteczności takiego podejścia: lasery Er:YAG (osteotomia, apicektomia, degranulacja) i Nd:YAG (dezynfekcja, LLLT) plus PRF z własnej krwi pacjentki (Platelet-Rich Fibrin) do biostymulacji.
W tym artykule opisuję konkretny przypadek kliniczny zęba 22 z resorpcją wewnętrzną i ekstrudowanym materiałem wypełniającym. Zabieg przeprowadziłem końcem października 2019 roku, kontrolne CBCT po 3 miesiącach wykazało wygojoną kość gąbczastą i regenerującą się blaszkę zbitą. Po 2 latach (kolejna kontrola w 2022 roku) — ząb nadal funkcjonalny, brak objawów, pełne wygojenie tkanek okołowierzchołkowych. Ten artykuł to case study popularyzacyjne dla pacjentów (zostały zachowane konkretne parametry laserów dla lekarzy zainteresowanych protokołem).
Streszczenie (Abstract)
Polski: Opis przypadku ponownego leczenia kanałowego zęba 22 prowadzonego z jednoczasowym zabiegiem mikrochirurgii endodontycznej i jednoseansowej rekonstrukcji materiałem kompozytowym, z zastosowaniem lasera Er:YAG (2940 nm) celem aktywacji roztworów płuczących (LAI, SWEEPS), osteotomii, apicektomii oraz usunięcia ziarniny zapalnej oraz lasera Nd:YAG (1064 nm) celem dezynfekcji kanału korzeniowego, operowanej okolicy oraz stymulacji procesu gojenia (LLLT). 2-letni follow-up potwierdza pełne wygojenie.
English: Case report of secondary root canal treatment of tooth 22 conducted single session with endodontic microsurgery procedure and clinical crown reconstruction with composite, with usage of Er:YAG laser to activate irrigant solutions (LAI, SWEEPS), osteotomy, apicectomy and removing of granulation tissue and Nd:YAG laser to deep disinfect root canal system and stimulate and fasten healing (LLLT). 2-year follow-up confirms complete healing.
Hasła indeksowe: leczenie kanałowe, laser Er:YAG, laser Nd:YAG, stomatologia laserowa, mikroskop zabiegowy, endodoncja, mikrochirurgia endodontyczna, resekcja, CBCT, SWEEPS, LAI, LLLT, PRF.
Opis przypadku — Pacjentka l. 35
Pacjentka w trakcie leczenia zachowawczego u swojego lekarza dentysty została skierowana do naszego gabinetu celem skonsultowania postępowania terapeutycznego odnośnie zęba 22 (siekacz boczny, szczęka, strona lewa).
Lekarz prowadzący wykonał zdjęcie RVG (radiografia wewnątrzustna cyfrowa) wspomnianej okolicy. Na zdjęciu można było zauważyć:
Analizując tę projekcję, ciężko było jednoznacznie stwierdzić obecność procesu zapalnego, więc podjęliśmy decyzję o pogłębieniu diagnostyki o badanie CBCT (Cone Beam Computed Tomography — tomografia stożkowa).
Wywiad i badanie kliniczne:
CBCT wykazało rozrzedzenie struktury kostnej w okolicy wierzchołka korzenia zęba 22 — czyli przewlekły proces zapalny tkanek okołowierzchołkowych (potwierdzony radiologicznie).
Plan terapeutyczny
Pacjentce zaproponowaliśmy kompleksowe podejście:
1. Poprawę estetyki — leczenie protetyczne (korona ceramiczna) wykonane przez lekarza prowadzącego po zakończeniu naszej części leczenia. Odradzono wybielanie wewnętrzne.
2. Ponowne leczenie endodontyczne — z założeniem usunięcia ekstrudowanego materiału z poza kanału (jeśli to możliwe drogą koronową) i ponownego wypełnienia kanału na pełną długość roboczą.
3. Plan B (mikrochirurgia) — jeśli usunięcie ekstrudowanego materiału drogą koronową się nie powiedzie (co jest częste w przypadkach przepchnięcia poza wierzchołek), jednoseansowy zabieg mikrochirurgii endodontycznej z usunięciem ziarniny zapalnej, przepchniętego materiału i dezynfekcją okolicy okołowierzchołkowej.
Konsultacja z lekarzem prowadzącym — pacjentka miała w wywiadzie przebytą terapię związaną z leczeniem raka piersi, była w trakcie leczenia podtrzymującego (hormonoterapia). Konsultacja onkologiczna nie wykazała przeciwwskazań do planowanej terapii stomatologicznej.
Pacjentka wyraziła zgodę na zaproponowane leczenie.
Część endodontyczna — opracowanie i dezynfekcja kanału
Krok 1 — Izolacja pola roboczego
Pole zabiegowe izolowane koferdamem, doszczelnione żywicą światłoutwardzalną (zapobiega mikronieszczelnościom między zaczepem a zębem podczas długiego zabiegu).
Krok 2 — Usunięcie istniejącej gutaperki
Stary materiał wypełniający usunięto za pomocą ultradźwięków:
Krok 3 — Pomiar długości roboczej
Po dotarciu do otworu wierzchołkowego potwierdzono:
Krok 4 — Opracowanie mechaniczne
Opracowanie ograniczono do pilnika K aktywowanego ultradźwiękowo — celowe minimalne dalsze poszerzanie kanału (ząb był już opracowany do rozmiaru ISO 50 w pierwszym leczeniu, dalsze poszerzanie groziłoby perforacją).
Krok 5 — Irygacja chemiczna (LAI + SWEEPS Er:YAG)
Tu zaczyna się kluczowa różnica między naszym protokołem a klasycznym Re-Endo:
Jak działa SWEEPS? Włókno laserowe ustawiamy w komorze zęba (nie w głąb kanału — to kluczowe dla bezpieczeństwa). Impulsy laserowe o niskiej energii (poniżej progu ablacji zębiny) absorbują się w wodzie z roztworu płuczącego. Powstają mikropęcherzyki gazu, które natychmiast implodują (mechanizm kawitacji). Implozje tworzą fale ciśnienia rozchodzące się po całym systemie kanałowym — rozprowadzają roztwór do bocznych kanałów, kanalików zębinowych, isthmusów (połączeń między kanałami) — czyli tam, gdzie klasyczna irygacja fizycznie nigdy nie dosięgnie.
Parametry zastosowane w tym przypadku:
Niestety pomimo intensywnej irygacji laserowej, próba usunięcia ekstrudowanego materiału z poza wierzchołka nie powiodła się. Materiał był zbyt głęboko osadzony w tkance okołowierzchołkowej. Przeszliśmy do planu B — mikrochirurgia.
Krok 6 — Dezynfekcja zębiny korzeniowej laserem Nd:YAG
Przed wypełnieniem kanału wykonaliśmy głęboką dezynfekcję laserem Nd:YAG (1064 nm):
Mechanizm: światło 1064 nm penetruje przez warstwę zębiny (~1 mm głęboko) i absorbuje się w komórkach bakteryjnych — głównie Enterococcus faecalis, najczęstszego patogenu odpowiedzialnego za nieudane leczenia kanałowe. Bakterie ulegają apoptozie bez uszkodzenia struktur zęba (Saydjari et al. 2016 — eliminacja 99% E. faecalis na głębokości 1 mm).
Krok 7 — Wypełnienie kanału
Kanał wypełniono dwuwarstwowo:
Komorę zęba zamknięto materiałami SDR + SonicFill (kompozyty bulk-fill).
Część chirurgiczna — mikrochirurgia apikalna z laserem Er:YAG
Bez przerwy w sesji przystąpiliśmy do chirurgicznej części zabiegu.
Krok 1 — Cięcie i odwarstwienie płata
Krok 2 — Osteotomia laserowa (Er:YAG)
Klasyczna mikrochirurgia endodontyczna wykorzystuje wiertła kostne lub piezotomy (skalpel ultradźwiękowy do twardych tkanek). Nasza klinika stosuje laser Er:YAG 2940 nm — ten sam laser, ale z 15× większą energią niż podczas irygacji:
Zaleta laserowej osteotomii względem wierteł i piezotomu:
Krok 3 — Apicektomia i degranulacja
Po odsłonięciu wierzchołka korzenia zęba 22:
Krok 4 — Dezynfekcja operowanej okolicy laserem Nd:YAG
Po usunięciu ziarniny i przepchniętego materiału — głęboka dezynfekcja okolicy operowanej:
Krok 5 — PRF (Platelet-Rich Fibrin)
Jamę poresekcyjną (przestrzeń po usuniętej kości i ziarninie) wypełniono iPRF — Platelet-Rich Fibrin pobranym z własnej krwi pacjentki:
Krok 6 — Szycie i LLLT
* Laser Nd:YAG 1064 nm
* 2 jednominutowe sesje zaraz po zaszyciu rany
* Mechanizm: fotobiomodulacja — stymulacja procesów metabolicznych w komórkach, redukcja stanu zapalnego, przyspieszenie gojenia
Efekt LLLT: pacjentka nie zażywała żadnych środków przeciwbólowych po zabiegu. Brak typowej reakcji zapalnej (obrzęk, ból), brak konieczności antybiotykoterapii.
Follow-up po 3 miesiącach + po 2 latach
Bezpośrednio po zabiegu: kontrolne CBCT potwierdzające poprawność wykonania procedury + zapisanie obrazu jako baseline dla porównań follow-up.
Po 7 dniach: usunięcie szwów. Stan kliniczny:
Po 3 miesiącach (kontrolne CBCT — luty 2020):
Po 2 latach (październik 2021, kolejna kontrola CBCT):
Wniosek: jednoseansowe podejście mikrochirurgiczne + Re-Endo + laserowe wspomaganie + PRF zostało potwierdzone klinicznie i radiologicznie jako pełen sukces terapeutyczny po 2 latach obserwacji. Ząb zachowany, brak ekstrakcji, brak implantu, brak korzeniowych powikłań.
Dlaczego brak klasycznego wypełnienia wstecznego?
W tym protokole nie wykonaliśmy klasycznego wypełnienia wstecznego (retrograde filling — wypełnienie zresekowanego wierzchołka od strony chirurgicznej, najczęściej MTA lub Biodentine). Decyzję uzasadniają trzy czynniki:
1. Sukces części endodontycznej — udało się udrożnić, opracować, zdezynfekować i wypełnić kanał na pełną długość roboczą (Biodentine + ciepła gutaperka)
2. Maksymalne skrócenie czasu zabiegu — wypełnienie kanału wykonane na etapie endo, część chirurgiczna ograniczona do wybarwienia błękitem metylenowym celem wyeliminowania potencjalnych pęknięć korzenia
3. Laserowa dezynfekcja Nd:YAG dała większą pewność dekontaminacji niż klasyczne wypełnienie wsteczne
Ten protokół jest alternatywą dla klasycznego podejścia — używany przez nas w specyficznych przypadkach, w których część endodontyczna kończy się sukcesem techniczynm. W innych przypadkach klasyczne retrograde filling MTA jest nadal naszym preferowanym podejściem.
Marcin's expertise — referencje protokołu
Protokół opisany w tym case study jest bezpośrednim zastosowaniem mojej pracy magisterskiej M.Sc. RWTH Aachen (2021, z wyróżnieniem). Tytuł: "Laser-assisted endodontic microsurgery — protocols and clinical outcomes".
Cytat z literatury naukowej:
Wystąpienia konferencyjne tego protokołu:
Publikacje:
Więcej o moim przygotowaniu zawodowym: Pełne bio Marcin Nowosielski | Akredytacje kliniki.
Kiedy mikrochirurgia jest konieczna?
Wskazania kliniczne do mikrochirurgii endodontycznej (American Association of Endodontists 2018 Guidelines):
Najczęściej zadawane pytania
Czy mikrochirurgia endodontyczna boli?
Nie — pacjentka w opisanym case study nie zażywała żadnych środków przeciwbólowych po zabiegu. Mechanizm to: znieczulenie nasiękowe + przewodowe + LLLT (fotobiomodulacja) bezpośrednio po zaszyciu rany. Laserowa osteotomia (Er:YAG) nie wywołuje urazu termicznego (chłodzenie wodne w impulsie), w przeciwieństwie do wierteł kostnych czy piezotomów.
Jak długo trwa zabieg?
W opisanym case study cały zabieg (część endodontyczna + część chirurgiczna + LLLT) trwał około 2,5 godziny. To znacznie dłużej niż klasyczne Re-Endo (~90 minut), ale znacznie krócej niż dwa osobne zabiegi (Re-Endo + 2 tygodnie później mikrochirurgia) plus mniejsze ryzyko powikłań między wizytami.
Czy każda klinika robi mikrochirurgię endodontyczną?
Nie. To wymaga: (1) mikroskopu zabiegowego ZEISS / Leica, (2) lasera Er:YAG z protokołami SWEEPS, (3) lasera Nd:YAG, (4) doświadczenia chirurgicznego, (5) Curriculum Endodontyczne lub równorzędne wykształcenie. W Polsce wykonuje mikrochirurgię endodontyczną kilka klinik specjalistycznych — większość pacjentów z takimi wskazaniami kieruje się do ekstrakcji (lepiej rozwiązanie: chirurgia + implant). Ratowanie zęba jest trudniejsze, droższe, ale często znacznie lepsze biologicznie.
Ile kosztuje taki zabieg?
Cena jednoseansowej mikrochirurgii endodontycznej + Re-Endo w naszej klinice — wycena indywidualna po konsultacji. Konsultacja (250 PLN) obejmuje CBCT, plan leczenia i wycenę. Dla porównania: ekstrakcja + implant pełen pakiet to 6000-8000 PLN. Mikrochirurgia ratująca ząb jest porównywalna cenowo, ale biologicznie znacznie korzystniejsza — własny ząb służy dziesiątki lat.
Czy zawsze udaje się uratować ząb mikrochirurgią?
Skuteczność mikrochirurgii endodontycznej: 85-90% w dobrze dobranym wskazaniu (Setzer & Kim 2014). Czynniki ryzyka niepowodzenia: pęknięcie korzenia (vertical root fracture, brak rokowania), zaawansowana paradontoza, ząb bez funkcjonalnej odbudowy koronowej. Dlatego każdy przypadek analizujemy indywidualnie na CBCT przed kwalifikacją do mikrochirurgii.
Czy PRF z własnej krwi jest bezpieczny?
Tak — to najbardziej biokompatybilny materiał regeneracyjny dostępny w stomatologii. Pochodzi z Twojej własnej krwi, więc brak ryzyka odrzucenia, brak reakcji alergicznych, brak transmisji chorób zakaźnych. Wirowanie krwi w specjalnej wirówce produkuje żelopodobną membranę uwalniającą czynniki wzrostu przez 7-14 dni po implantacji. Standardowy materiał używany w mikrochirurgii apikalnej, augmentacjach kości, ekstrakcjach trudnych.
Następne kroki — konsultacja drugiej opinii
Jeśli inny dentysta zaproponował Ci ekstrakcję zęba po nieudanym leczeniu kanałowym, jeśli na RVG widać przejaśnienie wokół korzenia zęba leczonego kanałowo wcześniej, jeśli czujesz dyskomfort lub okresowy ból w zębie po endo — przyjdź na konsultację.
Podczas konsultacji wykonujemy:
1. Wywiad i badanie kliniczne — opuk, palpacja, badanie żywotności miazgi
2. CBCT — pełna ocena tkanek okołowierzchołkowych w 3D
3. Plan leczenia — Re-Endo drogą koronową / mikrochirurgia / ekstrakcja + implant — z prognozami dla każdej opcji
4. Wycena — pełen koszt każdej opcji terapeutycznej
Powiązane artykuły:
Mikrostomart Opole — mikrochirurgia endodontyczna laserowo wspomagana. Protokoły LA&HA + M.Sc. RWTH Aachen. Ratujemy zęby po nieudanych leczeniach kanałowych — z 2-letnim follow-up CBCT.